Patogênese da doença periodontal

Causada pelo biofilme dental => envolve também a resposta do hospedeiro frente à agressão - destruição dos tecidos.

Defesa natural:

• Saliva;
• Epitélios: oral, sulco e juncional
• Fluido do sulco gengival
• Tecido conjuntivo. Células: formação e reabsorção, Sistema imune: resposta celular e humoral
• Microcirculação

Resposta inata: Independente do tipo de bactéria encontrada ou agressão sofrida pelo hospedeiro. Sem especificidade.
4 fases: inicial, precoce e estabelecida, e avançada (periodontite).

Lesão inicial - 2 dias de acúmulo de biofilme
Gengivite subclínica - saúde periodontal

Lesão precoce - gengivite clinicamente detectável => edema, vemelhidão, auemto do fluído.

Lesão estabelecida - persistência do biofilme - inflamação aguda
Gengivite clinicamente detectável - edema, vermelhidão, aumento de fluído, hiperplasia (pseudobolsa)

Lesão avançada - Extensão para o osso alveolar - perda óssea - e ligamento periodontal
Formação de bolsa periodontal
Perda contínua de colágeno
Lesão localizada - lateral e apical
Periodontite clinicamente detectável - edema, vermelhidão, perda de inserção, bolsa periodontal e retração gengival, tecido de granulação.


Resposta adaptativa ou imune
Possui especificidade => atua diretamente contra os patógenos.
O sistema imune reconhece o antígeno e desenvolve uma ação específica contra

Antígenos do biofilme - capturados por céllas apresentadoras de antígenos - células de Langerhans => levam o antígeno até os nódulos linfáticos, podendo ocorrer: resposta imune humoral ou imune celular.

Resposta imune humoral => antígeno chega aos nódulos - os plasmócitos produzem anticorpos específicos => são levados pelos vasos sanguíneos até a gengiva - transudato que sai dos vasos dilatados => os anticorpos atuarão sobre as bactérias no sulco gengival => destruindo a microbiota através de agregação, precipitação, detoxificação, opsonização e fagocitose.


Resposta imune celular => antígenos chegam aos nódulos linfáticos e estimulam células b e t específicas => se proliferam nos nódulos linfáticos e penetram na corrente sanguínea - migração celular para os tecidos => inicia as funções celular na resposta imune celular e humoral - anticorpos serão produzidos localmente pelos plasmócitos e células t => gerenciar a resposta imune local - promoção de citocinas e produtos antibacterianos

Fatores de risco para as doenças periodontais

Progressão, facilitando seu início ou acelerando sua progressão

destruição de tecidos => participação da defesa do hospedeiro - fator que altere o equilíbrio entre agressão e defesa => interfere na doença periodontal

Fator de risco local => fator que modifique o acúmulo de biofilme ou que altere a resposta local contra as bactérias

Fatores de risco sistêmicos => condições que atuam no favorecimento da destruição dos tecidos periodontais - sistemicamente.
Fumo e diabetes mellitus
Indicadores de risco: estresse, AIDS, alterações neutrófilicas primárias, dieta, fatores genéticos, osteoporose, medicamentos

Fatores de fundo ou determinantes => não alteram a patogênese, mas a presença desses nos indivíduos faz com que apresentem uma maior incidência
Idade - adultos e idosos => efeitos cumulativos da doença
Raça x fator sócio-econômico => afroamericanos - situação socio-econômica
Sexo => mais prevalente e grave em homens

Fumo: fator mais importante. Atuam levando ao desequilíbrio na resposta do indivíduo e promovendo alterações significativas na progressão da doença.
Provoca:
Vasoconstrição periférica e redução de O²

Anatomia Periodontal

Periodonto de suporte ou sustentação: 

• Cemento radicular;
• Ligamento periodontal;
• Tecido ósseo

Periodonto de proteção:

• Gengiva livre;
• Gengiva inserida;
• Gengiva papilar ou interproximal ou interdental

Cemento radicular:

Inserção do dente no alvéolo, camada mais externa da raiz, avascular, recobre a dentina.

Cementoblastos - responsáveis pela produção de matriz cementária e cementócitos

Funções:
Ancoragem de dente ao álveolo => fibras de Sharpey (porção terminal das fibras colágenas do ligamento periodontal - inseridas em cemento de um lado e osso alveolar do outro => inserção do dente); Reparar fraturas simples => nova deposição; Selar canais pulpares e proteger os túbulos dentinários. Reinserção das fibras periodontais, cementogênese - continua.

Quando exposto ao meio oral ou a bolsas periodontais => absorve toxinas bacterianas, perda e ganho de minerais, irregularidades em sua superfície - devido a sua porosidade.

Classificação:
Acelular afibrilar: Não possui células e fibras. Próximo a cervical
Acelular com fibras extrínsecas: composto for feixes de fibras de sharpey, sem células e encontrado no terço cervical - estendendo-se apicalmente
Celular misto estratificado: fibras extrínsecas e intrínsecas, possui células. 1/3 apical e áreas de furca
Celular de fibras intrínsecas: lacunas de reabsorção
Intermediário: próximo a junção cemento dentina, contem remanescentes da bainha epitelial de Hertwing

Ligamento periodontal:

Tecido conjuntivo denso não mineralizado.
Reveste e suporta os dentes, gengiva, cemento, osso alveolar.
Resiste ao impacto das forças mastigatórias => ancoragem/sustentação - fibras
Nutre o cemento, osso e gengiva => vasos sanguíneos
Terminações nervosas presentes no espaço ligamentar => sensitiva/procioceptiva
Células de defesa => hemeostase
Células Mesenquimais indiferenciadas => regenerativa

Fibras:
Permitem uma mobilidade fisiológica

• Colágenas - predominam
• Reticulares - adjacentes a membrana basal e vasos
• Elásticas - associada aos vasos sanguíneos 
• Oxitalâmicas - perpendiculares as fibras principais => auxiliam no suporte das fibras do ligamento e vasos sanguíneos.

Localização das forças:

• Apicais - perpendiculares a superfície dos ápices radiculares até a crista alveolar => resistem as forças verticais e extrusivas aplicadas aos dentes;
• Oblíqua - direção oblíqua a partir da área acima da região apical da raiz, insere-se para cima no processo alveolar => resistem às forças mastigatórias verticais ou intrusivas;
• Horizontal - horizontalmente do cemento no terço médio da raiz até o osso alveolar adjacente => resistem à inclinação dos dentes;
• Crista alveolar - região cervical, logo da junção cemento esmalte, estende-se até a crista alveolar e para o interior do tecido gengival => resistem as forças intrusivas 
• Inter-radicular - dentes multirradiculares, perpendicularmente à superfície dentária e ao processo alveolar adjacente => resistem às forças verticais e laterais 

Tecido Ósseo/processo alveolar:

Sistema de ancoragem do dente juntamento com o ligamento periodontal e cemento; Camada mais compacta/densa. Processo de remodelação - aposição e reabsorção

Osso compacto - lâmina dura e cortical;

Osso esponjoso - medula óssea

Anatomia: depende da função do dente e do estímulo funcional, se há ou não a presença de dente. 

Mais espesso na região posterior que na anterior 

Perda dentária => reabsorção - rebordo ósseo 

Sistema de Havers: mecanismo de suprimento vascular - ossos mais espessos. 

Canais de Volkman: caminho para os vasos.

Defeitos ósseos fisiológicos:

Deiscência - perda da continuidade da margem óssea, expondo a superfície radicular 

Fenestração - fenestra no tecido ósseo, expondo a superfície radicular e mantém a continuidade da margem

Periodonto de proteção = tecido gengival (parte da mucosa oral mastigatória que recobre os processos alveolares)

Gengiva marginal ou livre:

Tecido justaposto à superfície dental. 

Distância da margem gengival até a ranhura gengival

Internamente - área de sulco gengival 

Apresenta: cor rósea, aspecto liso, sem brilho, não aderido ao dente

Gengiva inserida

Inserida ao periósteo e a superfície dental através das fibras. 

Estende-se da ranhura gengival até a linha muco gengival

Apresenta: textura firme, cor rósea, aspecto de casca de laranja. 

Maior em região de incisivos superiores e inferiores, diminui em direção dos caninos. 

Gengiva interproximal

Relações de contato entre os dentes, pela largura da superfície proximal deste e pelo contato da junção cemento-esmalte. 

Forma piramidal - dentes anteriores, achatadas no sentido vestíbulo lingual - molares. 

Área menos queratinizada e mais susceptível a inflamação 

Possui o fluido gengival - exsuda de dentro do sulco

Ação mecânica, química e celular => lavar o sulco - 1ª linha de defesa gengival 

Espaço biológico - área de união entre a gengiva e a superfície dental. Determina a aderência do tecido gengival ao redor do dente. Distância da crista óssea alveolar à base do sulco gengival. 

Inervação do periodonto

Mecanorecepção - sensações de dor, pressão e tato

Propriocepção - somente no ligamento periodontal, sensibilidade profunda e informação relativa a movimentos e posições